SỬ DỤNG PHỐI HỢP CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Bệnh nhân tăng huyết áp cần sử dụng thuốc lâu dài để kiểm soát huyết áp trong ngưỡng an toàn và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm. Tăng huyết áp là bệnh lý mạn tính do nhiều cơ chế phức tạp gây , do đó việc đơn trị bằng một thuốc khó có thể giúp kiểm soát tốt huyết áp. Trong thực hành lâm sàng, các khuyến cáo hiện hành đều nhấn mạnh chiến lược phối hợp thuốc sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp.

1. Các phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Các nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm chất ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), chẹn kênh calci (CCB), lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide và chẹn thụ thể beta (BB). Về nguyên tắc, năm nhóm thuốc chính này có thể được kết hợp với nhau, ngoại trừ ACEi và ARB do việc sử dụng đồng thời không mang lại lợi ích bổ sung nhưng lại tăng tác dụng phụ (1).

Một số nghiên cứu đã so sánh liệu pháp phối hợp 3 thuốc với liệu pháp kết hợp 2 thuốc ở người trưởng thành (2). Nhìn chung, bệnh nhân được điều trị với 3 thuốc kết hợp có mức giảm huyết áp nhiều hơn và khả năng cao hơn đạt được huyết áp mục tiêu trong vòng 12-24 tuần. Tuy nhiên, điều trị với liệu pháp 3 thuốc cũng liên quan đến tăng các tác dụng phụ liên quan tới điều trị.

Bệnh nhân được điều trị với 3 thuốc kết hợp có mức giảm huyết áp nhiều hơn
Bệnh nhân được điều trị với 3 thuốc kết hợp có mức giảm huyết áp nhiều hơn

2. Liệu pháp phối hợp ưu tiên

Điều trị tăng huyết áp bằng liệu pháp phối hợp nên ưu tiên dùng kết hợp một [ACEi hoặc ARB] với [CCB và/hoặc thuốc lợi tiểu thiazid hoặc giống thiazide] (1). Đây là phối hợp thuốc bổ trợ cho nhau: tác động kích hoạt hệ renin-angiotensin (RAS) của CCB và thuốc lợi tiểu được đảo ngược nhờ việc dùng chung với ACEi/ARB. 

Các phối hợp này cũng làm hạn chế tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến đơn trị liệu với thuốc lợi tiểu (giúp giảm nguy cơ hạ kali máu) hoặc CCB (giúp giảm tần suất phù ngoại biên). Ngoài ra, việc đảm bảo rằng hệ RAS bị ức chế cũng mang lại lợi ích cho nhiều nhóm bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường, phì đại thất trái, protein niệu,…(1)

Nên ưu tiên phối hợp thuốc chứa chẹn beta khi bệnh nhân có chỉ định lâm sàng cụ thể như bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, bệnh nhân cần kiểm soát nhịp tim, sau nhồi máu cơ tim, suy tim phân suất tống máu giảm và thay thế cho ACEi/ARB ở phụ nữ đang có kế hoạch mang thai hoặc có khả năng sinh con (1).

3. Liệu pháp phối hợp cần thận trọng

Nhóm ACEi/ARB có thể bị giảm hiệu quả khi sử dụng với nhóm chẹn beta (2). Bên cạnh đó, khi kê đơn cần thận trọng việc sử dụng nhóm chẹn beta với CCB non-DHP (verapamil và diltiazem). Cách kết hợp này có thể làm tăng tác dụng ức chế tim của thuốc chẹn beta và dẫn tới/làm trầm trọng hơn tình trạng chậm nhịp tim hoặc block tim, đặc biệt nếu một trong các thuốc được sử dụng đường tĩnh mạch (2).

4. Khi nào sử dụng liệu pháp phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp?

4.1 Khởi đầu bằng phối hợp thuốc

Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) khuyên nên sử dụng liệu pháp phối hợp ngay từ ban đầu với những người có huyết áp lớn hơn huyết áp mục tiêu 20/10 mmHg (1,3). Mặt khác, hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH) năm 2020 cũng đưa ra liệu pháp phối hợp cho hầu hết bệnh nhân có huyết áp cao hơn 140/90 mmHg (4).

Chiến lược này giúp làm tăng khả năng đạt huyết áp mục tiêu trong một khoảng thời gian phù hợp. Thậm chí phối hợp thuốc ở liều thấp vẫn hiệu quả hơn dùng một thuốc đơn trị ở liều tối đa (1). 

Ngoài ra, việc kết hợp các thuốc có cơ chế tác động khác nhau trong liệu pháp khởi đầu sẽ làm tăng sự đồng nhất trong hiệu quả điều trị và tạo đáp ứng liều cao hơn so với việc tăng liều đơn trị liệu. Khởi đầu bằng phối hợp hai thuốc cũng được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt, không có hoặc chỉ tăng nhẹ nguy cơ các đợt hạ huyết áp.

Việc kết hợp thuốc ngay từ đầu làm tăng khả năng đạt huyết áp mục tiêu
Việc kết hợp thuốc ngay từ đầu làm tăng khả năng đạt huyết áp mục tiêu

4.2 Bổ sung thêm nhóm thuốc thứ hai sau thời gian đơn trị liệu

Nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt hoặc không kiểm soát được huyết áp, bác sĩ có thể kê thêm một loại thuốc thứ hai vào đơn thuốc đang dùng. 

Mặc dù vẫn có thể tăng liều của thuốc đầu tiên hoặc thay thế bằng một loại thuốc khác nhưng việc phối hợp thêm một loại thuốc thứ hai sẽ hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn so với việc tăng liều cao hơn của một thuốc (4).

4.3 Liệu pháp phối hợp thuốc trong một viên duy nhất

Các dạng phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp trong một viên thuốc duy nhất, còn được gọi là viên phối hợp cố định liều, hiện đã được phổ biến rộng rãi (1). Điều này giúp giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, cải thiện sự tuân thủ và tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp. 

Các loại viên phối hợp này có nhiều liều lượng khác nhau, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị đơn giản, kê đơn linh hoạt và bổ sung từ liều thấp hơn đến liều cao hơn, giúp loại bỏ một nhược điểm thường được nêu của liệu pháp phối hợp thuốc trong một viên duy nhất là không có khả năng tăng liều của một loại thuốc độc lập với thuốc kia.

Viên phối hợp cố định liều giúp giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, cải thiện sự tuân thủ
Viên phối hợp cố định liều giúp giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, cải thiện sự tuân thủ

Tóm lại, chiến lược sử dụng kết hợp hai hoặc nhiều nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp giúp cải thiện một số vấn đề so với đơn trị liệu: tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ của từng thuốc khi sử dụng phối hợp ở liều thấp hơn và tăng sự tuân thủ của bệnh nhân khi sử dụng viên phối hợp cố định liều.

Hà Trần Thảo Minh, Nguyễn Thị Thanh Ngân, Nguyễn Hoàng Nam

Thầy PGS. TS. Võ Phùng Nguyên, Cố vấn trưởng Khoa Dược, đại học HUTECH

 

[bg_collapse view=”link” color=”#017ab7″ icon=”arrow” expand_text=”Tài liệu tham khảo” collapse_text=”Show Less” ]
  1. Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur. Heart J. 01 September 2018; 39(33): 3021–3104.
  2. Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension – UpToDate [Internet]. [cited 24 Tháng Tám 2022]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension
  3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, và c.s. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. Tháng Năm 2018;71(19):e127–248.
  4. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE . 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982. 
[/bg_collapse]