Metformin là thuốc duy nhất của nhóm thuốc hạ đường huyết dạng uống biguanide được sử dụng hiện nay và là thuốc được lựa chọn bước 1 sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2.

 

1. Cơ chế hoạt động của metformin

Metformin là một thuốc thuộc nhóm biguanide hoạt động chủ yếu bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan làm giảm hấp thu glucose ở ruột và tăng độ nhạy insulin (tăng hấp thu và sử dụng glucose ở ngoại vi).

 

2. Tác dụng phụ của metformin

• Phổ biến nhất (10% –25%) là trên đường tiêu hóa: buồn nôn, khó tiêu, đau quặn bụng hoặc chướng bụng, tiêu chảy
• Làm giảm nồng độ vitamin B12 khi sử dụng lâu dài
• Nhiễm toan lactic (tăng nguy cơ ở những bệnh nhân suy thận)

3. Cách xử trí các tác dụng phụ 

3.1. Tác động trên đường tiêu hóa

Cơ chế: Liên quan đến liều lượng, nhưng chưa rõ ràng.

Các yếu tố rủi ro:

• Tăng liều nhanh chóng
• Sử dụng dạng bào chế phóng thích tức thời
• Viêm dạ dày mãn tính không triệu chứng
• Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori
• Sử dụng đồng thời các chất ức chế OCT1 (ví dụ: verapamil, thuốc ức chế bơm proton) có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn

 

Cách xử trí:

• Các phản ứng bất lợi trên đường tiêu hóa của metformin hầu hết sẽ giảm dần theo thời gian khi tiếp tục sử dụng.
• Bắt đầu sử dụng với liều thấp và điều chỉnh dần đến liều mục tiêu trong vài tuần.
• Dùng thuốc trong bữa ăn có thể làm giảm triệu chứng khó chịu trên đường tiêu hóa. 
• Sử dụng Metformin dạng phóng thích kéo dài.

 

3.2. Thiếu vitamin B12

Cơ chế: Liên quan đến thời gian, sử dụng lâu dài metformin liên quan tới sự hấp thụ yếu tố nội tại vitamin B12 tại ruột non.

Các yếu tố rủi ro:

• Thời gian điều trị 
• Dự trữ không đủ vitamin B12, chế độ dinh dưỡng kém và hấp thụ hoặc hấp thụ canxi không đầy đủ.

Cách xử trí:

• Mặc dù thiếu các hướng dẫn hoặc khuyến cáo về điều trị thiếu hụt vitamin B12 do metformin gây ra, nhưng bệnh nhân sử dụng metformin và có tình trạng thiếu vitamin B12 nên được bổ sung vitamin B12. 
• Cân nhắc sử dụng vitamin B12 ngay lập tức, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin bị thiếu vitamin B12 kèm theo các biểu hiện về thần kinh và/hoặc huyết học như bệnh thần kinh ngoại biên và thiếu máu nguyên bào khổng lồ.
• Metformin làm cản trở sự hấp thu vitamin B12 ở ruột non, nên đường tiêm bắp hoặc ngậm dưới lưỡi có thể tốt hơn so với việc bổ sung đường uống. Tuy nhiên, có thể rằng bổ sung vitamin B12 đường uống liều cao để có hiệu quả như các đường dùng.
• Bổ sung canxi qua đường uống đã được chứng minh là có thể đảo ngược tình trạng kém hấp thu vitamin B12 do metformin gây ra.

 

3.3. Nhiễm toan lactic

Các trường hợp nhiễm toan lactic hiếm gặp đã được báo cáo khi dùng metformin. Các trường hợp nhiễm acid lactic liên quan đến metformin (MALA) sau khi sử dụng thuốc đã dẫn đến tử vong, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp và loạn nhịp tim kháng thuốc.

Cơ chế: Liên quan đến liều lượng; ức chế vận chuyển electron ty thể, một tác động hỗ trợ chuyển hóa kỵ khí và tích tụ lactate, dẫn đến nhiễm toan lactic mà không có bằng chứng về tình trạng thiếu oxy tại mô (nhiễm toan lactic loại B).

Các yếu tố nguy cơ: 

• • Suy thận; nguy cơ tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của suy thận
  • Suy gan
  • Giảm tưới máu mô chẳng hạn như suy tim không ổn định
  • Sử dụng đồng thời một số loại thuốc làm suy giảm chức năng thận.
  • Bệnh nhân ≥ 65 tuổi
  • X-quang dùng thuốc cản quang
  • Phẫu thuật và các thủ thuật khác có thể bị suy giảm thể tích, hạ huyết áp và suy thận.
  • Thiếu oxy (suy tim cấp tính, nhồi máu cơ tim cấp tính, nhiễm trùng huyết, sốc)
  • Uống rượu

Triệu chứng:

• Các triệu chứng không đặc hiệu (khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, buồn ngủ, đau bụng); tăng nồng độ lactate trong máu (> 5 mmol/L); nhiễm toan khoảng trống anion (không có bằng chứng về ceton niệu hoặc ceton huyết); và/hoặc tăng tỷ lệ lactate/pyruvate. 
• Chẩn đoán xác định nhiễm toan lactic ở bệnh nhân được đặc trưng bởi các biểu hiện: tăng thông khí, nhịp tim nhanh, giảm nhận thức nghiêm trọng hoặc ít nghiêm trọng, loạn nhịp hoặc chậm nhịp do nhiễm toan và tăng kali máu.
• Bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng thuốc nhóm biguanide (metformin), chẩn đoán phải được xác định thông qua các xét nghiệm liên quan bao gồm: toan chuyển hóa kèm theo tăng kali máu, giảm dự trữ kiềm và giảm pH không tăng ceton, khoảng trống anion kèm theo tăng lactate. 

Xử trí: 

• Nếu nghi ngờ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, ngay lập tức ngừng metformin và thực hiện các biện pháp hỗ trợ chung tại bệnh viện. 
• Có thể điều chỉnh pH máu bằng truyền dung dịch bicarbonat. Lọc máu cho phép loại bỏ acid lactic thừa, metformin và kiểm soát thể tích tuần hoàn. Một số biện pháp khác có thể cần thiết bao gồm thay máu, dùng thuốc giãn mạch, sử dụng insulin,…
• Với trường hợp nhiễm độc metformin kèm theo nhiễm toan lactic, lọc máu ngoài thận là liệu pháp chính để điều chỉnh nhiễm toan.

 

Kết luận:

Metformin là thuốc được lựa chọn bước 1 sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 do có nhiều kinh nghiệm, hiệu quả cao, nguy cơ hạ đường huyết thấp, tác dụng tích cực hoặc trung tính lên cân nặng, tác dụng phụ có thể kiểm soát được và chi phí thấp và có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2.

 

Phan Thị Anh Thư, Võ Thị Minh Anh, Nguyễn Thị Đức Hạnh 

Cố vấn chuyên môn: Võ Phùng Nguyên