Sự ra đời của một nhóm thuốc mới – thuốc ức chế neprilysin kết hợp ức chế thụ thể angiotensin – hứa hẹn sẽ tạo ra một bước đột phá trong điều trị suy tim. Điều này được thể hiện trong những khuyến cáo điều trị suy tim 2016 của cả ACC/AHA/HFSA và ESC.
Entresto là biệt dược phối hợp một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (valsartan) và một thuốc ức chế neprilysin (sacubitril) trong cùng một phức hợp dưới dạng anion, cùng với cation Na+ và các phân tử nước (theo tỷ lệ tương ứng 1:1:3:2.5), được gọi chung là angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI).
Sau khi uống, từng hoạt chất riêng biệt được phóng thích, khi đó sacubitril chuyển hóa thành dạng có hoạt tính là sacubitrilat (bằng sự khử ethyl bởi các esterase) ức chế enzyme neprilysin, do đó ngăn cản sự thoái giáng của các peptide lợi niệu (ANP và BNP), bradykinin và một số cơ chất khác. Còn valsartan ức chế tác dụng của angiotensin bằng cách phong bế thụ thể AT-1. Sự kết hợp cả 2 cơ chế này tạo ra nhiều ảnh hưởng sinh lý, kết quả là những lợi ích tiềm tàng trong điều trị suy tim (xem hình minh họa chi tiết).
Nghiên cứu PARADIGM-HF, được công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine cuối năm 2014 (N Engl J Med 2014; 371:993-1004), cho thấy ARNI có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện do suy tim vượt trội so với enalapril (trong bối cảnh các ACEi vẫn được xem là tiêu chuẩn trong điều trị suy tim).
Từ kết quả của nghiên cứu này, FDA đã chấp thuận ARNI trong điều trị suy tim vào năm 2015, đồng thời trong hướng dẫn điều trị suy tim 2016 của ACC/AHA/HFSA và ESC đều có những khuyến cáo liên quan đến thuốc mới này, cụ thể:
– ACC/AHA/HFSA khuyến cáo sử dụng ARNI thay thế ở những bệnh nhân suy tim mạn có biểu hiện triệu chứng (NYHA độ II/III) đang dùng ACEi hoặc ARB để làm giảm hơn nữa tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật.
– ESC khuyến cáo sử dụng ARNI thay thế cho ACEi để làm giảm hơn nữa tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim, ở những bệnh nhân suy tim vẫn có triệu chứng dù đã điều trị tối ưu bằng một ACEi + một chẹn beta + một thuốc kháng mineralocorticoid.
Một vài thông tin khác về ARNI:
– ARNI được FDA phê chuẩn ở 3 dạng liều: 24/26 mg, 49/51 mg và 97/103 mg tương ứng với sacubitril/valsartan.
– ARNI không được dùng chung hoặc trong vòng 36 giờ sau liều cuối cùng của một ACEi. Không dùng ARNI ở bệnh nhân có tiền sử bị phù mạch (angioedema).
– Liều khởi đầu khuyến cáo của ARNI là 49/51 mg * 2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân trước đó chưa dùng hoặc dùng liều thấp của ACEi/ARB, nên khởi đầu ở liều 24/26 mg * 2 lần/ngày. Tăng gấp đôi liều sau mỗi 2-4 tuần đến liều đích 97/103 mg * 2 lần/ngày theo khả năng dung nạp thuốc của người bệnh.
– Bệnh nhân suy thận nặng (eGFR < 30) hoặc suy gan trung bình (phân loại Child-Pugh B), liều khởi đầu là 24/26 mg.
– Nguy cơ hạ huyết áp, suy giảm chức năng thận, tăng kali máu và phù mạch là các lo ngại chính liên quan đến việc điều trị với ARNI.
– Tính an toàn khi sử dụng kéo dài ARNI còn cần thêm nhiều thời gian và nghiên cứu để xác nhận. ESC có đề cập đến khả năng ức chế neprilysin sẽ làm tăng lắng đọng các peptide beta-amyloid ở não, có liên quan đến bệnh sinh của Alzheimer.